Formulier van Gegevens van de Oud Louisiaan
Naam (zoals deze op LS bekend was):
Voorna(a)m(en):
Voorvoegsel (bijv. "van der"):
Huidige (getrouwde) naam:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:
evt. Land:
Telefoon Thuis:
Mobiel:
Email:
evt. 2e Email:
evt. Eigen Website:

State In: State Uit:
evt. 2e periode State In: State Uit:
Geboortedatum: / / Geslacht:
Huidig beroep:
Bijzonderheden:

***Ik geef het bestuur van de Stichting Oud-Louisianen toestemming om
Alle bovenstaande gegevens op de website te vermelden
Alleen mijn emailadres op de website te vermelden
Alleen mijn naam op de website te vermelden
(andere oud louisianen kunnen dan alleen via de Stichting aan jou laten weten dat ze op zoek zijn naar je gegevens, die jij dan zelf kunt doorgeven aan betreffende persoon)